QUESTIONNAIRE sur la démographie de l'OPHTALMOLOGIE libérale en Auvergne-Rhône-Alpes

 

Si vous avez cessé votre activité (retraite, salariat), merci de nous le signaler
et de nous préciser les coordonnées de votre successeur.

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Politique de confidentialité :

L’URPS s’engage à utiliser uniquement vos données personnelles pour un usage interne.

Elles ne seront en aucun cas transmises à d’autres entités.


Coordonnées


* Champ obligatoire


Nom : *
Prénom : *
Date de naissance : *
 /  / 
Téléphone :
Tél. portable :
E-mail: *
Sexe :
Année d'obtention de votre thèse :
Année de 1ere installation en libéral :
Ville d’obtention :
Commune de 1ere installation :
Date d'installation actuelle :

Type d'exercice professionnel


Situation professionelle : *
Secteur conventionnel : *
Statut professionnel particulier :

Activité professionnelle principale


Nom du Cabinet / Structure / Etablissement :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Votre situation pour cette activité :
Votre mode d'exercice (une seule réponse possible) :
Statut(s) juridique(s) de votre structure libérale (plusieurs réponses possibles) :

Organisation de votre structure pour votre activité principale :
​

Avez-vous un secrétariat ?
Si OUI :
Il est :
Utilisez-vous un outil de prise de RDV par Internet ?
Si OUI, lequel :
Avez-vous un système informatique commun avec d’autres professions de santé ?
Si OUI, il est :
Merci de préciser le nom de ce logiciel :
Avez-vous un site Internet pour votre structure ?
Faites-vous appel à des salarié(e)s (hors secrétariat) ?
Si OUI :
Et :
Accessibilité handicap ?
Temps d’activité pour votre activité principale (en nombre de demi-journée(s)/semaine) :

Vos spécificités de pratique


Exercez-vous une activité exclusivement médicale ?
Exercez-vous une activité médico-chirurgicale ?
Dans votre discipline, vous êtes-vous spécialisé sur une ou plusieurs pratiques particulières ?

Si OUI, merci de préciser les pratiques et le niveau approximatif de spécialisation :

Pratique exclusive (100% de l'activité) - Pratique prépondérante (plus de 50% de l'activité) - Activité minoritaire


Contactologie
Ophtalmologie pédiatrique
DMLA
IVT
Strabisme
Lasers (Argon, SLT, Yag)
Chirurgie cataracte
Chirurgie réfractive
Chirurgie rétinovitréenne
Chirurgie des paupières et voies lacrymales
Chirurgie esthétique
Chirurgie pédiatrique
Autres (à préciser) :

Vos spécificités de pratique en matière d’actes techniques

Angiographie
Biométrie
Champ visuel
Echographie
OCT
Pachymétrie
Topographie
Rétinographie
Autres (à préciser) :

Activités professionnelles secondaires


Avez-vous plusieurs lieux d’exercice (y compris en établissements publics et/ou plateaux techniques) ?

Si OUI, merci de remplir les différentes activités (y compris en établissements publics et/ou en plateaux techniques) :              


Activité secondaire N°1

Nom structure ou établissement
Adresse et Commune
Temps d’activité (nb de demi-journée(s)/semaine) :
Si Exercice en établissement : Type de structure
Mode d’exercice
Situation :
Type d'actes :


Activité secondaire N°2

Nom structure ou établissement
Adresse et Commune
Temps d’activité (nb de demi-journée(s)/semaine) :
Si Exercice en établissement : Type de structure
Mode d’exercice
Situation :
Type d'actes :


Activité secondaire N°3

Nom structure ou établissement
Adresse et Commune
Temps d’activité (nb de demi-journée(s)/semaine) :
Si Exercice en établissement : Type de structure
Mode d’exercice
Situation :
Type d'actes :