QUESTIONNAIRE sur la démographie de la NEUROLOGIE libérale en région Auvergne-Rhône-Alpes

 

Si vous avez cessé votre activité (retraite, salariat), merci de nous le signaler
et de nous préciser les coordonnées de votre successeur.

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Politique de confidentialité :

L’URPS s’engage à utiliser uniquement vos données personnelles pour un usage interne.

Elles ne seront en aucun cas transmises à d’autres entités.


Coordonnées


* Champ obligatoire


Nom : *
Prénom : *
Date de naissance : *
 /  / 
Téléphone :
Tél. portable :
E-mail: *
Sexe :
Année d'obtention de votre thèse :
Année de 1ere installation en libéral :
Ville d’obtention :
Commune de 1ere installation :
Date d'installation actuelle :

Type d'exercice professionnel


Situation professionelle : *
Secteur conventionnel : *
Statut professionnel particulier :

Activité professionnelle principale


Nom du Cabinet / Structure / Etablissement :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Votre situation pour cette activité :
Votre mode d'exercice (une seule réponse possible) :
Statut(s) juridique(s) de votre structure libérale (plusieurs réponses possibles) :

Organisation de votre structure pour votre activité principale :
​

Avez-vous un secrétariat ?
Si OUI :
Il est :
Utilisez-vous un outil de prise de RDV par Internet ?
Si OUI, lequel :
Avez-vous un système informatique commun avec d’autres professions de santé ?
Si OUI, il est
Merci de préciser le nom de ce logiciel :
Avez-vous un site Internet pour votre structure ?
Faites-vous appel à des salarié(e)s (hors secrétariat) ?
Si OUI :
Et :
Accessibilité handicap ?
Temps d’activité pour votre activité principale (en nombre de demi-journée(s)/semaine) :

Vos spécificités de pratique


Dans votre discipline, vous êtes-vous spécialisé sur une ou plusieurs pratiques particulières ?

Si OUI, merci de préciser les pratiques et le niveau approximatif de spécialisation :

Pratique exclusive (100% de l'activité) - Pratique prépondérante (plus de 50% de l'activité) - Activité minoritaire


Alzheimer et pathologies apparentées
Parkinson et mouvements anormaux
SEP et pathologies inflammatoires du SNC
Maladies neuromusculaires / SLA
Migraine
Epilepsie
AVC
Troubles du sommeil
Autres (à préciser) :

Vos spécificités de pratique en matière d’actes techniques

Electroencéphalogramme
Electroneuromyogramme
Potentiels évoqués
Echo-doppler TSA
Evaluations neuropsychologiques
Explorations du sommeil
Autres (à préciser) :

Activités professionnelles secondaires


Avez-vous plusieurs lieux d’exercice ? (y compris en établissements publics et/ou plateaux techniques)

Si OUI, merci de remplir les différentes activités (y compris en établissements publics et/ou en plateaux techniques).              


Activité secondaire N°1

Nom structure ou établissement
Adresse et Commune
Temps d’activité (nb de demi-journée(s)/semaine) :
Si Exercice en établissement : Type de structure
Mode d’exercice
Situation :
Type d'actes :


Activité secondaire N°2

Nom structure ou établissement
Adresse et Commune
Temps d’activité (nb de demi-journée(s)/semaine) :
Si Exercice en établissement : Type de structure
Mode d’exercice
Situation :
Type d'actes :


Activité secondaire N°3

Nom structure ou établissement
Adresse et Commune
Temps d’activité (nb de demi-journée(s)/semaine) :
Si Exercice en établissement : Type de structure
Mode d’exercice
Situation :
Type d'actes :